Asuransi Mandiri Travel Domestik

Dengan mengirimkan aplikasi dan dokumen kelengkapan ini, saya memahami, menyatakan, memberikan persetujuan, dan menjamin bahwa:

1. Setiap dan seluruh pernyataan, informasi, dan/atau data yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini, atau konfirmasi lain sehubungan dengan Formulir Aplikasi Asuransi ini adalah benar, akurat, lengkap, dan terkini sesuai dengan keadaan saat ini, dan saya sepakat untuk menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan, informasi, dan/atau data tersebut;
2. Setiap dan seluruh data serta informasi yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis, termasuk setiap dan seluruh ketentuan umum Polis Asuransi ini;
3. Dengan ini saya/kami menyatakan dan menyetujui untuk memberikan kuasa kepada PT Mandiri AXA General Insurance agar bertindak untuk dan atas nama serta mewakili kepentingan Tertanggung dalam melaksanakan segala hal yang dipandang perlu pada saat saya/kami mengalami keadaan darurat, cacat, ataupun meninggal dunia yang berkaitan dengan Polis Asuransi;
4. Saya/kami telah membaca seluruh dan setiap persyaratan serta ketentuan yang berlaku terkait dengan Polis Asuransi ini dengan saksama, dan saya memberikan kuasa kepada PT Mandiri AXA General Insurance untuk melakukan pendebitan atas kartu kredit saya sesuai dengan nilai premi yang tertera pada Polis Asuransi ini;
5. Saya/kami memahami dan menyetujui bahwa bank penerbit kartu kredit mungkin akan mengenakan biaya tambahan untuk semua transaksi LINTAS BATAS yang didefinisikan sebagai transaksi yang dibawa negara bank pemegang kartu yang berbeda dengan penjual;
6. Saya/kami memahami dan menyetujui bahwa biaya tambahan sebagaimana dimaksud pada angka 4 di atas tidak dikenakan oleh PT Mandiri AXA General Insurance, dan PT Mandiri AXA General Insurance juga tidak mengambil keuntungan daripadanya. Saya memahami bahwa saya disarankan untuk mencari penjelasan lebih lanjut dari bank penerbit kartu kredit saya, jika memang biaya LINTAS BATAS tersebut akan dikenakan untuk transaksi sehubungan dengan Polis Asuransi ini;
7. Untuk perjalanan tahunan, saya memahami bahwa periode maksimum dari satu kali perjalanan adalah 60 (enam puluh) hari kalender;
8. Setiap dan seluruh data serta informasi yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis, termasuk setiap dan seluruh ketentuan umum Polis Asuransi ini;
9. Jika saya terbukti memberikan data, pernyataan, informasi dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja maupun tidak sengaja, saya sadar, memahami dan menyetujui bahwa PT Mandiri AXA General Insurance memiliki hak untuk membatalkan Polis ini. Tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
10. Dengan ini saya menyatakan bahwa transkasi ini tidak melanggar pencucian uang, korupsi, pendanaan terorisme, anggota terorisme dan pendanaan poliferasi. Jika saya terlibat, terpapar baik sengaja maupun tidak sengaja dalam pencucian uang, korupsi, pendanaan terorisme, anggota terorisme dan pendanaan poliferasi, saya sadar memahami dan menyetujui bahwa PT Mandiri AXA General Insurance memiliki hak untuk membatalkan Polis ini, tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
11. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dan ketentuan pada Polis Asuransi ini. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya memahami, menyatakan, menjamin, dan berusaha dengan usaha terbaik saya dalam menyebabkan ahli waris, keluarga, atau pun pihak yang mengatasnamakan saya untuk selamanya melepaskan serta membebaskan PT Mandiri AXA General Insurance, direktur-direktur, komisaris-komisaris, karyawan-karyawan, dan/atau afiliasi-afiliasinya, dari segala bentuk tindakan atau upaya hukum yang saya miliki atau mungkin miliki secara langsung dan/atau tidak langsung sehubungan dengan penggunaan data saya, dan apabila pada kemudian hari terdapat data, serta korespondensi tertulis terkait Formulir Aplikasi Asuransi ini dan/atau Polis yang tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku;
12. PT Mandiri AXA General Insurance untuk dapat menyimpan, menggunakan, dan mengungkapkan data saya kepada pihak ketiga manapun (sebagaimana diperlukan) sehubungan dengan pelaksanaan penutupan pertanggungan ini;
13. Saya akan selalu melakukan pengkinian atas informasi atau data atau data pribadi sehubungan dengan Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi saya;
14. Saya akan selalu menjaga kerahasiaan informasi terkait Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi saya dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan;
15. Saya memberi kuasa kepada PT Mandiri AXA General Insurance untuk mendapatkan informasi terkait Polis Asuransi saya dari pihak manapun, termasuk di antaranya yaitu lembaga hukum, individu, perusahaan, dan organisasi yang mengetahui dan/atau memiliki catatan atau informasi tentang saya;
16. Saya menyatakan setuju untuk menerima polis asuransi dan seluruh kelengkapan dokumennya dalam bentuk elektronik (e-policy) yang tidak dapat disunting/diubah serta Saya juga memahami, menyatakan dan menjamin bahwa e-policy ini merupakan dokumen yang sah dan setara dengan polis asuransi dalam bentuk cetak (hardcopy). Oleh karenanya apabila dikemudian hari, Saya tetap membutuhkan polis asuransi beserta seluruh kelengkapan dokumennya dalam bentuk cetak (hardcopy), maka Saya akan menghubungi Customer Call Center PT. Mandiri AXA General Insurance di nomor telepon : 1500733 (hari Senin s/d Jum’at, pukul 08.00 s/d 17.00 WIB) atau melalui email : customer.general@axa-mandiri.co.id;
17. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui setiap dan seluruh ketentuan Polis Asuransi ini.