AXA Mandiri myPage

Formulir Permohonan Agen Asuransi

Identitas Diri

  1. Boleh dikosongkan jika belum memiliki sertifikat, tim Agency kami akan menghubungi Anda.
laki-laki
Laki-laki
perempuan
Perempuan
Sebutkan Tanggungan Anda (Jika ada)
Televisi
Majalah/Surat Kabar
Referensi Kenalan

Latar Belakang Pendidikan

Pendidikan Formal Terakhir
Pendidikan Non Formal
(Kursus/Training/Seminar yang berkaitan dengan asuransi atau penjualan)

Pengalaman Kerja

  1. Boleh diisi dengan data pendidikan terakhir jika belum pernah bekerja sebelumnya atau dengan menuliskan fresh graduate.
Ya
Tidak

Referensi

Tuliskan nama-nama untuk direferensikan (bukan saudara)

Nomor Account / Rekening

NPWP (Jika ada)


Sesuai dengan UU RI No. 36 Tahun 2008, Pasal 21 ayat 5a yang berbunyi:
"Besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (5) yang diterapkan terhadap Wajib Pajak yang tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak lebih tinggi 20% (dua puluh persen) daripada tarif yang diterapkan terhadap Wajib Pajak yang dapat menunjukkan Nomor Pokok Wajib Pajak".

Portfolio

1. Bagaimana komposisi produksi Anda saat ini?

2. Total Premi yang diperoleh per tahun?

3. Berapa target produksi Anda bila bergabung dengan AXA?

4. Bagaimana komposisi produksi Anda bila bergabung dengan AXA?

6. Apakah Anda sudah terdaftar sebagai agent AFI (LIFE)?

Ya
Tidak

Kelengkapan

Pasfoto
   Hapus Foto
Fotokopi Identitas Diri (KTP/ PASPOR)
   Hapus Foto
Fotokopi NPWP
   Hapus Foto
Fotokopi Kartu Keluarga
   Hapus Foto
  1. Boleh dikosongkan jika belum memiliki sertifikat, tim Agency kami akan menghubungi Anda.
Fotokopi Sertifikasi Keagenan
   Hapus Foto
Fotokopi buku tabungan
   Hapus Foto

Persetujuan