Asuransi Smart Travel International

Dengan mengirimkan aplikasi dan dokumen kelengkapan ini, saya memahami, menyatakan, memberikan persetujuan, dan menjamin bahwa:

1. Setiap dan seluruh pernyataan, informasi, dan/atau data yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini, atau konfirmasi lain sehubungan dengan Formulir Aplikasi Asuransi ini adalah benar, akurat, lengkap, dan terkini sesuai dengan keadaan saat ini, dan saya sepakat untuk menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan, informasi, dan/atau data tersebut;
2. Untuk tertanggung yang telah berusia lebih dari 65 (enam puluh lima) tahun sampai dengan 75 (tujuh puluh lima) tahun, maka manfaat-manfaat asuransi (bagian 3 dan bagian 6) diberikan sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari batas maksimum yang tercantum dalam ikhtisar polis;
3. Untuk tertanggung yang telah berusia lebih dari 75 (tujuh puluh lima) tahun sampai dengan 85 (delapan puluh lima) tahun, maka manfaat–manfaat asuransi (bagian 3 dan bagian 6) diberikan sebesar 15% (lima belas persen) dari batas maksimum yang tercantum dalam ikhtisar polis;
4. Setiap dan seluruh data serta informasi yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis, termasuk setiap dan seluruh ketentuan umum Polis ‘Asuransi Perjalanan AXA’;
5. Jika saya terbukti memberikan data, pernyataan, informasi dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja maupun tidak sengaja, saya sadar, memahami dan menyetujui bahwa PT Mandiri AXA General Insurance memiliki hak untuk membatalkan Polis ini. Tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
6. Dengan ini saya menyatakan bahwa transkasi ini tidak melanggar pencucian uang, korupsi, pendanaan terorisme, anggota terorisme dan pendanaan poliferasi. Jika saya terlibat, terpapar baik sengaja maupun tidak sengaja dalam pencucian uang, korupsi, pendanaan terorisme, anggota terorisme dan pendanaan poliferasi, saya sadar memahami dan menyetujui bahwa PT Mandiri AXA General Insurance memiliki hak untuk membatalkan Polis ini, tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
7. Polis Asuransi Perjalanan AXA ini tidak dapat dibatalkan, dan pengembalian premi hanya dapat dilakukan apabila adanya penolakan pengajuan visa dari kedutaan terkait dengan dikurangi biaya administrasi sebesar Rp65.000,- (enam puluh lima ribu Rupiah) atau yang disetarakan dengan USD5,- (lima Dolar Amerika Serikat);
8. Pertanggungan berdasarkan Polis Asuransi Perjalanan AXA ini adalah untuk perjalanan dari Indonesia ke luar negeri dan dari luar negeri kembali ke Indonesia;
9. Tertanggung tidak akan melakukan perjalanan bila tidak mendapat persetujuan tertulis dari dokter dan tidak akan melakukan perjalanan untuk mendapatkan perawatan medis;
10. Polis ini diterbitkan pada saat Tertanggung belum melakukan perjalanan;
11. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dan ketentuan pada Polis Asuransi Perjalanan AXA ini. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya memahami, menyatakan, menjamin, dan berusaha dengan usaha terbaik saya dalam menyebabkan ahli waris, keluarga, atau pun pihak yang mengatasnamakan saya untuk selamanya melepaskan serta membebaskan PT Mandiri AXA General Insurance, direktur-direktur, komisaris-komisaris, karyawan-karyawan, dan/atau afiliasi-afiliasinya, dari segala bentuk tindakan atau upaya hukum yang saya miliki atau mungkin miliki secara langsung dan/atau tidak langsung sehubungan dengan penggunaan data saya, dan apabila pada kemudian hari terdapat data, serta korespondensi tertulis terkait Formulir Aplikasi Asuransi ini dan/atau Polis yang tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku;
12. Saya memberi kuasa kepada PT Mandiri AXA General Insurance untuk mendapatkan informasi terkait Polis Asuransi Perjalanan AXA saya dari pihak manapun, termasuk di antaranya yaitu lembaga hukum, individu, perusahaan, dan organisasi yang mengetahui dan/atau memiliki catatan atau informasi tentang saya;
13. PT Mandiri AXA General Insurance untuk dapat menyimpan, menggunakan, dan mengungkapkan data saya kepada pihak ketiga manapun (sebagaimana diperlukan) sehubungan dengan pelaksanaan penutupan pertanggungan ini;
14. Saya akan selalu melakukan pengkinian atas informasi atau data atau data pribadi sehubungan dengan Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi Perjalanan AXA saya;
15. Saya akan selalu menjaga kerahasiaan informasi terkait Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi Perjalanan AXA saya dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan;
16. Saya menyatakan setuju untuk menerima polis asuransi dan seluruh kelengkapan dokumennya dalam bentuk elektronik (e-policy) yang tidak dapat disunting/diubah serta Saya juga memahami, menyatakan dan menjamin bahwa e-policy ini merupakan dokumen yang sah dan setara dengan polis asuransi dalam bentuk cetak (hardcopy). Oleh karenanya apabila dikemudian hari, Saya tetap membutuhkan polis asuransi beserta seluruh kelengkapan dokumennya dalam bentuk cetak (hardcopy), maka Saya akan menghubungi Customer Call Center PT. Mandiri AXA General Insurance di nomor telepon : 1500733 (hari Senin s/d Jum’at, pukul 08.00 s/d 17.00 WIB) atau melalui email : customer.general@axa-mandiri.co.id;
17. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui setiap dan seluruh ketentuan Polis Asuransi Perjalanan AXA.

1. Dengan ini saya menyatakan setuju memberi kuasa kepada PT. Mandiri AXA General Insurance untuk menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi/informasi pribadi kepada pihak lain yang bekerjasama dengan AXA dalam kaitannya dengan penyelenggaraan program-program komersial untuk meningkatkan fitur, fasilitas dan/atau layanan kepada saya.

2. Dengan ini saya memperbolehkan PT. Mandiri AXA General Insurance untuk menginformasikan kepada saya mengenai produk, program dan kegiatan lainnya sehubungan dengan peningkatan fitur, fasilitas dan/atau layanan AXA kepada pemilik data melalui media tulisan (elektronik maupun non elektronik)