Dengan mengirimkan aplikasi dan dokumen kelengkapan ini, saya memahami, menyatakan, memberikan persetujuan, dan menjamin bahwa:

1. Setiap dan seluruh pernyataan, informasi, dan/atau data yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini, atau konfirmasi lain sehubungan dengan Formulir Aplikasi Asuransi ini adalah benar, akurat, lengkap, dan terkini sesuai dengan keadaan saat ini, dan saya sepakat untuk menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan, informasi, dan/atau data tersebut;
2. Setiap dan seluruh data serta informasi yang saya berikan, umumkan, kirimkan, atau tampilkan pada Formulir Aplikasi Asuransi ini akan menjadi dasar dan bagian dari Polis, termasuk setiap dan seluruh ketentuan umum Polis Asuransi Kendaraan;
3. Jika saya terbukti memberikan data, pernyataan, informasi, dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja maupun tidak sengaja, saya sadar, memahami, dan menyetujui bahwa PT Mandiri AXA General Insurance memiliki hak untuk membatalkan Polis ini, tanpa berkewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi yang telah saya bayarkan;
4. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dan ketentuan pada Polis Asuransi Kendaraan ini. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya memahami, menyatakan, menjamin, dan berusaha dengan usaha terbaik saya dalam menyebabkan ahli waris, keluarga, atau pun pihak yang mengatasnamakan saya untuk selamanya melepaskan serta membebaskan PT Mandiri AXA General Insurance, direktur-direktur, komisaris-komisaris, karyawan-karyawan, dan/atau afiliasi-afiliasinya, dari segala bentuk tindakan atau upaya hukum yang saya miliki atau mungkin miliki secara langsung dan/atau tidak langsung sehubungan dengan penggunaan data saya, dan apabila pada kemudian hari terdapat data, serta korespondensi tertulis terkait Formulir Aplikasi Asuransi ini dan/atau Polis yang tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku;
5. PT Mandiri AXA General Insurance untuk dapat menyimpan, menggunakan, dan mengungkapkan data saya kepada pihak ketiga manapun (sebagaimana diperlukan) sehubungan dengan pelaksanaan penutupan pertanggungan ini;
6. Saya memberi kuasa kepada PT Mandiri AXA General Insurance untuk mendapatkan informasi terkait Polis Asuransi Kendaraan saya dari pihak manapun, termasuk di antaranya yaitu lembaga hukum, individu, perusahaan, dan organisasi yang mengetahui dan/atau memiliki catatan atau informasi tentang saya;
7. Saya akan selalu melakukan pengkinian atas informasi atau data atau data pribadi sehubungan dengan Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi Kendaraan saya;
8. Saya akan selalu menjaga kerahasiaan informasi terkait Formulir Aplikasi ini dan/atau Polis Asuransi Kendaraan saya dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan;
9. Saya menyatakan setuju untuk menerima e-mail berupa polis elektronik dalam bentuk dokumen pdf (e-policy) yang tidak dapat disunting/diubah. Saya memahami, menyatakan, dan menjamin bahwa polis elektronik ini merupakan dokumen yang sah dan setara dengan polis dalam bentuk cetak (hardcopy); dan
10. Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui setiap dan seluruh ketentuan Polis Asuransi Kendaraan.