Dengan mengirimkan aplikasi dan dokumen kelengkapan ini saya membenarkan dan memberikan persetujuan kepada PT. Asuransi AXA Indonesia

1. Semua pernyataan, informasi dan jawaban yang saya berikan dalam Formulir Aplikasi asuransi ini merupakan data yang benar dan tepat sesuai dengan fakta yang saya ketahui.

2. Saya menyatakan setuju dan mengerti bahwa data yang saya serahkan akan menjadi dasar dan bagian dari Polis termasuk semua Ketentuan Umum Polis ‘Asuransi Kendaraan’

3. Jika saya terbukti kedapatan memberikan pernyataan, informasi dan jawaban yang tidak benar atau tidak lengkap secara sengaja, saya sadar dan menyetujui bahwa PT. Asuransi AXA Indonesia memiliki hak untuk mencabut Polis ini tanpa kewajiban untuk membayar manfaat apapun atau mengembalikan premi apapun.

4. Saya setuju untuk memberi kuasa kepada PT. Asuransi AXA Indonesia untuk mendapatkan informasi dari pihak manapun, termasuk diantaranya lembaga hukum, individu, perusahaan dan organisasi yang mengetahui dan memiliki catatan atau informasi tentang saya

5. Saya telah membaca dan setuju dengan Ketentuan Polis di sini.

6. Dengan ini saya menyatakan setuju memberi kuasa kepada PT. Asuransi AXA Indonesia untuk menggunakan, memanfaatkan dan menginformasikan data pribadi/informasi pribadi kepada pihak lain yang bekerjasama dengan AXA dalam kaitannya dengan penyelenggaraan program-program komersial untuk meningkatkan fitur, fasilitas dan/atau layanan kepada saya.

7. Dengan ini saya memperbolehkan PT. Asuransi AXA Indonesia untuk menginformasikan kepada saya mengenai produk, program dan kegiatan lainnya sehubungan dengan peningkatan fitur, fasilitas dan/atau layanan AXA kepada pemilik data melalui media tulisan (elektronik maupun non elektronik)

8. Saya menyatakan setuju untuk menerima e-mail berupa polis elektronik dalam bentuk dokumen PDF (e-policy) yang tidak dapat disunting. Saya menyatakan mengerti bahwa polis elektronik ini berperan sebagai dokumen yang sah dan setara dengan polis dalam bentuk cetak.

Berkaitan dengan hal-hal tersebut, dengan ini saya membebaskan PT. Asuransi AXA Indonesia dari segala tuntutan hukum dan gugatan dari pihak manapun atas penggunaan data saya dan apabila dikemudian hari terdapat data, serta surat menyurat dokumen untuk aplikasi ini tidak benar, maka saya bersedia untuk mempertanggung jawabkannya sesuai ketentuan yang berlaku.