Laman ini menggunakan cookies untuk memastikan Anda mendapatkan pengalaman terbaik. Informasi lebih lanjut perihal informasi yang dikumpulkan dan digunakan silakan lihat Kebijakan Cookie dan Kebijakan Privasi
Pernyataan Kuasa dan Persetujuan Data Pribadi Pelangaan
[Pernyataan] Saya/Kami, dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan dan fakta-fakta yang diberikan melalui e-form klaim adalah benar, semua dokumen yang diberikan telah sesuai dengan aslinya dan bahwa Saya/Kami tidak menyembunyikan/menutup-nutupi segala informasi yang kami ketahui terkait peristiwa yang terjadi kepada perusahaan asuransi.
[Kuasa] Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa kepada rumah sakit, dokter atau orang lain yang memeriksa atau mengobati Tertanggung untuk melengkapi keterangan yang diperlukan PT AXA Insurance Indonesia, atau perwakilannya, atas seluruh keterangan yang bersangkutan dengan penyakit atau kecelakaan, riwayat kesehatan, konsultasi, pemberian resep atau pengobatan, dan salinan dari seluruh dokumen rumah sakit atau kesehatan. Foto copi surat kuasa ini akan diperlakukan sesuai dengan aslinya.
[Data Pribadi Pelanggan] Dengan ini Saya/Kami memberikan kuasa, persetujuan dan mengizinkan kepada PT AXA Insurance Indonesia dalam hal bermaksud menggunakan data-data dan informasi pribadi saya (antara lain nama, alamat, nomor telepon, dan lainnya) yang dicantumkan didalam formulir ini ataupun sarana lainnya, termasuk memberikan informasi pribadi ini kepada pihak-pihak lain yang bekerjasama dengan PT AXA Insurance Indonesia dan/atau afiliasinya, untuk dipergunakan dalam pelaksanaan kegiatan dan/atau pelayanan terkait pertanggungan ini.
[Kuasa] Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa kepada rumah sakit, dokter atau orang lain yang memeriksa atau mengobati Tertanggung untuk melengkapi keterangan yang diperlukan PT AXA Insurance Indonesia, atau perwakilannya, atas seluruh keterangan yang bersangkutan dengan penyakit atau kecelakaan, riwayat kesehatan, konsultasi, pemberian resep atau pengobatan, dan salinan dari seluruh dokumen rumah sakit atau kesehatan. Foto copi surat kuasa ini akan diperlakukan sesuai dengan aslinya.
[Data Pribadi Pelanggan] Dengan ini Saya/Kami memberikan kuasa, persetujuan dan mengizinkan kepada PT AXA Insurance Indonesia dalam hal bermaksud menggunakan data-data dan informasi pribadi saya (antara lain nama, alamat, nomor telepon, dan lainnya) yang dicantumkan didalam formulir ini ataupun sarana lainnya, termasuk memberikan informasi pribadi ini kepada pihak-pihak lain yang bekerjasama dengan PT AXA Insurance Indonesia dan/atau afiliasinya, untuk dipergunakan dalam pelaksanaan kegiatan dan/atau pelayanan terkait pertanggungan ini.
